แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านพะแนงวิทยา ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 2/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 นายศรเพชร สินโสด 1319901041231 07/08/2548 16 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายณัฐวุฒิ ทองยอด 1339700042435 08/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายกิตติธร ศุขแจ้ง 1339700043199 15/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายศุภวิชญ์ สุระสิงห์ 1331500117477 25/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายพันกร ศิรินัย 2339700002474 04/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงธิธาดา แก้วรักษา 1339700044624 18/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงวิสสุตา สุทธศิริ 1339700045108 11/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงเนตรนภัส อยู่สุขโข 1839902016261 30/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงอาภรณ์ ศิริญาณ 1339700041781 03/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงสุพรรษา พรำนัก 2339700002482 30/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงกชกร แก้วกุลา 1341501496773 20/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 10 ไม่รับ 1  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด