แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านพะแนงวิทยา ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 1/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายไชยวัฒน์ สมวงค์ 1339700048131 15/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายพลวัฒน์ มุมทอง 1339700047607 14/06/2551 13 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายธนพร กรายกร 1339700050721 20/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายศุภชัย วงพุฒ 1339700048247 25/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายวายุ แก้ววงษา 1339900997943 02/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายปฏิพล สะใบ 1339901010557 11/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงบุณยาพร รอมาลี 1339901001221 24/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงปิยาพร ชนะพจน์ 1339901012207 22/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงปุญญิศา แก้วกุลา 1100704079078 27/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงพัชรินทร์ ชนะวงศ์ 1339700052678 23/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงธัญมน หงษา 1101801565331 05/06/2551 13 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงทิพประภา จำปาเรือง 1339700050101 18/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงนงนภัส เหลียวสูง 1339900992739 21/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงรวิปรียา สาลี 1339901001485 26/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงจิราพัชร ศิรินัย 1339901000756 20/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 15 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด