แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านบูรพา ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 3/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายขวัญชัย แสงแก้ว 1339700037318 11/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายธีรภัทร ศรีหาบุตร 1339900909653 12/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายนันทพงศ์ อุริวงค์ 1339900919900 02/11/2549 15 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายธีรพงศ์ ศรีหาบุตร 1339900909670 12/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายธีระพัฒน์ พินรัตน์ 1104000156389 17/05/2549 15 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายคุณากร มลฉวี 1101501319601 12/07/2549 15 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงเจนสุดา สายตา 1339700034165 19/03/2549 15 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงสุจิตรา โสชุมภู 1101801489600 05/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงปริชญา ครองยุทธ 1339700038926 25/11/2549 15 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงผกามาศ ศิริโท 1339700037172 03/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงกรรวี พรมณรงค์ 1209501221241 06/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 11 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด