แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านบูรพา ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 2/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายกฤษฎา อักษร 1100201937848 22/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายอัศม์เดช บัวจูม 1339700034190 21/03/2549 15 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายภัทรชญานนท์ บุญเทพ 1339700041676 27/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายธนวัฒน์ สายตา 1339700042362 04/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายปพน ทับที 1339700041838 04/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงฐิติภรณ์ แจ่มแจ้ง 1339700044756 22/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงอารดา จันทราภรณ์ 1104000202038 17/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงอาภาพร แสวงพันธ์ 1339700045001 09/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงนลินนิภา ศรีรักษา 1339700042991 10/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงทิฆัมพร สัตบุตร 1501301111035 07/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงลลิตา สิงห์ซอม 1339700043261 28/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงกฤตยา บุญรินทร์ 1348900178585 15/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 11 ไม่รับ 1  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด