แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านบูรพา ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 1/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายชลติเวศ สืบสัตย์ 1209501233894 26/03/2551 13 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายวิษณุ ขันชัย 1101801573139 02/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายกิตตินันท์ ภูดาษ 1339900990582 02/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายชลธี สงคราม 2339700002571 12/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายอัศวิน ยิ้มพัด 1339700045230 19/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายไชยวัฒน์ ไกรษี 1339900983608 26/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายนพฤทธิ์ คุณลุน 1339700039833 16/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายสุพจน์ เสียมศาสตร์ 1339900980510 29/03/2551 13 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายจิรภัทร ห่วงเพชร 1339700049081 19/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 9 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด