แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านบูรพา ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายสิทธิพล วรรณพิมพ์ 1339700054654 27/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายสันติภาพ สายศรี 1339700052627 17/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายภูวดล วันทา 1339700051647 10/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายกิตติธัช ปั้นประสงค์ 1208400007391 21/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายคณิศร อาบสมบัติ 1339700055405 19/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงขวัญจิรา ไชยเชษฐ 1339700055171 02/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงสาวิตรี พวงพันธ์ 1102200294449 16/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงพิมพ์ลภัส จันทร์ใด 1259500153072 17/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงผกามาศ จำปาเรือง 1219400047564 24/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงณัฐรภา ชิณวงศ์ 1339700054182 06/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 6 ไม่รับ 4  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด