แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านอาลัย ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 2/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายบงกชกร อนุชาติ 1339700043482 10/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
2 นายณรงค์ชัย อัมพร 1199901068182 19/11/2548 16 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายวงศกร เจริญวรกาญ 1339700042141 22/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายเสฏฐวุฒิ ศิรินัย 1331500116551 14/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายคุณากร อรรถประจง 1100703987868 19/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายสุริยา สง่าทรัพย์ 1339700043318 02/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงพรพิมล คำเบ้า 1101801534711 16/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงรัชฎาภรณ์ มะลิวัลย์ 1100401398479 01/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายสุริยา สง่าทรัพย์ 1339700043138 2/9/2550 14 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 4 ไม่รับ 5  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด