แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านอาลัย ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 1/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายรัชน์ชกิจ สง่าวงค์ 1100401421705 07/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายสุรวิทย์ แก้ววงษา 1339700048158 16/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายหิรัญทรัพย์ ศิรินัย 1339700046091 15/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายชิติพัทธ์ ปัญญาบุตร 1339700047976 04/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายวีรสิทธ วงษาเศก 1319901239392 10/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายอนุชัย ศิรินัย 1339900967980 14/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงพิยดา ประพันธ์ 1339700049243 24/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงลัดดาวัลย์ เปือยหนองแข้ 1330301280199 29/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงกัลย์สุดา วงศ์พุฒ 1339700049618 15/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงบุณยาพร นามวงศ์ 1339700048867 28/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงณัฐชา จันทราศรี 1339700050497 05/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงนัดชา ศิรินัย 1139300031187 17/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงรัตนประภา ฉิมพลี 1339700050993 31/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงหทัยชนก ศิรินัย 1339901011928 28/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 0 ไม่รับ 14  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด