แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนองหญ้าปล้อง(สำนักงานสลากกินแบ่งสงเคราะห์ที่ ๖๐) ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 2/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายวรภาส บัวพิมพ์ 1140300107274 03/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายชัญญา ชิณวงค์ 1319901153501 01/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายโพธิวัฒน์ ราชครองเมือง 1339900956023 12/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายภาณุพงศ์ บูรพา 1339700044900 29/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายไชยสิทธิ์ ศิริญาณ 1104300991887 23/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงสุนิสา บุญชู 1339900942413 22/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงเกณิกา วงษ์วิลา 1339900959961 11/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงศิริมาศ จันทร์ใด 1339700038012 05/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 8 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด