แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนองหญ้าปล้อง(สำนักงานสลากกินแบ่งสงเคราะห์ที่ ๖๐) ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 1/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายประกาศิต ชนะวงค์ 1140700097578 22/03/2551 13 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายรัฐศาสตร์ วารินทร์ 1339700049715 27/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายไรวินท์ ศรีรักษา 1339900982385 16/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายปฏิภาณ ศรีพิทักษ์ 1349901572130 03/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายธวัชชัย สุภาพันธ์ 1601300083436 07/06/2551 13 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายเลิศพิพัฒน์ นาคูณ 1339700048930 02/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายณรงค์วิทย์ ศรีหาวงษ์ 1339901000098 17/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายอภิเดช สิมณี 1339700048662 19/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายผจญ น้อยเสนา 1909803350544 26/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายทวีศักดิ์ ศิรินัย 1339700046741 19/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายอนุพงษ์ หงษ์ทอง 1339700049821 03/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายรังสิมันต์ ศรีรักษา 1101801584271 10/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงกนกพร พิรุฬ 1339700048425 04/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงณัฏฐธิดา ปัดป้อง 1339901004352 19/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงสุชานาฎ จอมพันธ์ 1349901538632 25/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงรัตนพร ศรีรักษา 1339700050187 18/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงพรสินี บูรพา 1339700050349 26/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงชลดา จันทร์ถา 1339700048115 14/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงสุธางศุ์รัตน์ จอมพันธ์ 1349901538624 25/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงนิศาชล จงจำ 1307000037887 20/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 15 ไม่รับ 5  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด