แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนองหญ้าปล้อง(สำนักงานสลากกินแบ่งสงเคราะห์ที่ ๖๐) ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายศักดิ์สิทธิ์ เต่าทอง 1161000062322 19/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายสกล วรรณทวี 1339700053496 12/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายศตายุ ชาวพงษ์ 1100801656670 17/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายนักรบ บัวกราน 1339901041428 16/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงวรนุช วรรณทวี 1339901043544 30/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงพัชรีพร ใยเมือง 1339700055294 12/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงกฤติยา สุภเกษ 1339700054361 15/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงณัชชา เจริญศรี 1339700057181 17/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงอรปรียา คำจันทร์ 1339700052996 11/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงรุ่งอรุณ ช่างแก้ว 1100202005809 04/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงณัฐณิชา รัตน์ประกรณ์ 1339901031864 25/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงสุพิชญา สีแดด 1339700055898 17/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงศรุตา หาญเเจต 1730701032695 02/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงวิภาดา ปักปิ่น 1103200196481 17/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 14 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด