แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านจาน ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 2/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายสุริยัน วะหลง 1339900962724 04/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายณัฐวุฒิ ใสยา 1339900974781 12/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายสรัล มูลมณี 1339900942146 17/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายปฏิมากรณ์ โสนาง 1339600146379 20/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายชาติพยัคฆ์ นรดิษฐ์ 1339900983250 17/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายชนะชน จันทร์ทิพย์ 1118700119617 11/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายอนุวรรตน์ ศรีวันทา 1339900944173 06/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงสิริยากร มูลมณี 1103100984410 05/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงอิศรา แซ่ตัง 1339700046651 05/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงสิริจรรยา มูลมณี 1103100984401 05/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงเจนจิรา คำจันทร์ 1240600274671 10/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงวรัทยา แสวงบุญ 1339900960365 14/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงอริญญา ลูลา 1339700042907 06/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงสุภัชชา แสงสกุล 1339900950211 26/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงประภัสรา ร่ำรวย 1104301061590 05/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 11 ไม่รับ 3  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด