แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านจาน ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 1/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายกรณ์ดนัย ปานเกิด 1339700050985 05/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายวัชรพล ศิริญาณ 1102004053302 26/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายโภคิน จันมา 1339900996661 20/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายสิทธิพงษ์ ธงชัย 1339900994456 04/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายเอกภพ นามวิชา 1339900987476 30/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงรัตนา ใจตรง 1339700051710 15/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงฐิติกานต์ อนันต์ 1339901023918 15/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงนิศราวัลย์ ไชยสุระ 1339901025856 22/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงจิราภรณ์ ภูติยา 1339700050608 13/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงภัทรานิษฐ์ อักโขสุวรรณ์ 1339900991716 08/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 7 ไม่รับ 3  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด