แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านจาน ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายภาสกร ขัดคำกอง 1339901050486 24/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายปุญญาพัฒน์ ซิ้มเทียม 1339901041053 11/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายปัณณวัฒน์ บัวคำ 1100704128044 17/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายจิรายุทธ คำอุดม 1339901048341 05/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงสุภัสสรา ชัยพบ 1339901049089 12/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงพุทธิชา พลเสนา 1339901048830 11/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงขวัญฤดี ดวงสี 1339700054891 17/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงวลัญชญา พลเสนา 1339901046764 21/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงวริศรา พิมมาศ 1339901054121 23/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงอรณิชชา ศรียา 1339700055782 12/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงวิชญาดา พงษ์มณี 1104200716396 10/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงกัลยารัตน์ ทุมพลา 1339901052390 10/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 3 ไม่รับ 9  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด