แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนองทามใหญ่ ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน

ลำ ดับ	ชื่อ-นามสกุล	หมายเลขบัตรประชาชน/ หนังสือเดินทาง (กรณีชาวต่างชาติ)	วัน/เดือน/ ปีเกิด	อายุ (ปี)	ความประสงค์ รับวัคซีน Pfizer	หมาย เหตุ
1	เด็กชายวุฒิศักดิ์ อุดนอก	1339700056428	22/12/2552	12	รับ   ไม่รับ
2	เด็กชายสุเทพ ภูติยา	1118700143186	27/02/2552	12	รับ   ไม่รับ
3	เด็กหญิงภาสินี สะอาด	1339700053518	16/06/2552	12	รับ   ไม่รับ
4	เด็กหญิงอริสา สุทธิชัย	1468100035312	02/04/2552	12	รับ   ไม่รับ
5	เด็กหญิงวรินยุพา อินมูล	1339700056851	23/01/2553	11	รับ   ไม่รับ
รวม					รับ 3 ไม่รับ 2

หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ

2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง

3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด