แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านคำเนียม(คำเนียมวิทยาคาร) ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 3/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายณัฐพล สายเพ็ชร 1129901976909 28/06/2549 15 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายวรชัย บัวจูม 1347600008608 07/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
3 นายนิติภูมิ นนทา 1339700029081 22/05/2548 16 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายภมรเกียรติ เงานอ 1339900918741 26/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายศิวกร บุญเพ็ง 1339700036818 17/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายอดิศักดิ์ คำศรี 1339700037211 03/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
7 นายเกียรติศักดิ์ ห่วงเพชร 1339700030488 12/08/2548 16 รับ   ไม่รับ  
8 นางสาวณัฐฐินันท์ บัวลา 1709901573833 23/03/2548 16 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงศศิประภา เสาทอง 1100801570643 17/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงสุธิดา ช่างป้อง 1341501484180 12/07/2549 15 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงจิตรานุช มีบุญ 1339700035714 18/06/2549 15 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงกมลชนก บุญจันทร์ 1339900922269 20/11/2549 15 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงอัจฉรา สุขอ้วน 1199901084269 19/03/2549 15 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงพิมพ์ลภัส มีเครือ 1209702314859 05/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงมนัสนันท์ เปลี่ยนไธสง 1102003751405 14/01/2549 15 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงรุ่งนภา บุตรมั่น 1339900939226 26/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงภาพิมล อัมภรัตน์ 1339900924059 30/11/2549 15 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 11 ไม่รับ 6  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด