แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านคำเนียม(คำเนียมวิทยาคาร) ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 2/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายทีฆายุ วงสมศรี 1339900951692 27/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายณัฐพร จันทร์ละออ 1339700039388 25/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายพุทธิชัย คำบาล 1339900956066 12/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายภากร บุญบำเรอ 1339700044292 25/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายนพรัตน์ สืบสิมมา 1339700041455 20/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายสุวิทย์ พวงพันธ์ 1219400035345 23/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายมินชาดา นนทา 1339900931080 06/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายอนุชา บุญเอื้อ 1339700045183 16/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายธนกฤษ ทิพยดี 1339900939021 23/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายอภิวัฒน์ สุขอ้วน 1339700045264 23/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายอภิวิชญ์ นิลเนตร 1339700040785 06/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายสัญชัย สร้อยจิตร 1318700078668 01/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กชายอัครเดช เตปิน 1339900935913 25/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กชายเศรษฐพงศ์ พรมฤทธิ์ 1339700039523 04/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กชายนวโกเมทธ์ จันทร์เลิศ 1103400136783 04/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กชายเจษฎา บัวหอม 1339700048921 02/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กชายศตวรรษชัย สีทะ 1209301195999 05/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กชายอัครพล พลชัย 1339700041773 03/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กชายศภารมย์ หลักพันธ์ 1339900938726 20/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กชายสุรชัย ศรเพ็ชร 1100703959473 18/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กชายบุตรศรินทร์ พงษ์ทอง 1339900944289 06/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
22 เด็กชายณัฐพร แย้มพุฒ 1339900968196 18/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
23 เด็กหญิงจิราวรรณ สีส่วน 1339900942448 21/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
24 เด็กหญิงจิรนันท์ จันทร์อ้วน 1339600156081 29/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
25 เด็กหญิงสิรินทรา พบบุญ 1339700044560 13/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
26 เด็กหญิงฑิตฐิตา เหมืองทอง 1339900939471 29/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
27 เด็กหญิงเกวลิน บุญใส 1339700044021 27/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
28 เด็กหญิงพัฒน์นรี น้อยผา 1900101645082 26/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
29 เด็กหญิงกรนันท์ นามนุ 1339700042001 10/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
30 เด็กหญิงสมพาน คุณธรรม 0030011055855 29/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
31 เด็กหญิงธัญชนก คงเขียว 1339700046147 18/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 19 ไม่รับ 12  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด