แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านคำเนียม(คำเนียมวิทยาคาร) ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 1/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายอภิวัฒน์ ทิพย์สมบัติ 1339900973572 24/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
2 นายเทพสวรรค์ อินตะนัย 1339900842443 09/01/2548 16 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายศุภกิตต์ กัณหา 1339900940798 09/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายเกียรติกุล ยุรยาตร 1339900953296 19/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายพิทยา จูมดอก 1339900974391 07/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายชาญณรงค์ อินทร์น้อย 1339700052058 10/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายนันท์ธกร แขวงสารคาม 1339900987603 04/06/2551 13 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายวีระชัย นวนน้อม 1339700046163 24/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายธีรภัทร์ ทองสุข 1339700045841 01/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายธีรกานต์ คำชาลี 1339901006746 08/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงกวินทิพย์ นิลเนตร 1339700046996 07/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงนิจิรา เมืองสองชั้น 1100401437539 09/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงณัฐกมล ประทุมเวียง 1339901000853 22/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงฉัตรณิชานันท์ อำนวยศิลป์ 1100801625553 22/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงรุ่งนภา ลาศรี 1348900205973 31/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงวิมลรัตน์ เชียงธรรม 1139600484187 20/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 8 ไม่รับ 8  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด