แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านคำเนียม(คำเนียมวิทยาคาร) ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายณัฐวุฒิ สมปาน 1339700054140 03/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายภูวิศ สารนอก 1104200727746 31/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายพอเพียง บัวแก้ว 1248000032879 02/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายจักรวาล บัวลา 1139800162710 09/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายวศิน อุตเทน 1219901279417 26/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายณัฐดนัย บุญเจริญ 1339901033808 14/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายนัทธพงศ์ บุตรวงค์ 1339901045237 13/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงไอยวริญท์ แสงเนตร 1209702520246 30/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงพิชฏา เนตรน้อย 1240401226049 17/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงเพ็ญพิชชา สานพคุณ 1339901035169 23/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 7 ไม่รับ 3  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด