แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านอีต้อม ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายยศธนา ศรีพลัง 1339901036483 08/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายอนุพงษ์ ธีระภา 1339700056452 23/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายอดิศร พันธ์ผา 1730701033292 29/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายพงศ์พิสิฏฐ์ สิมณี 1339901063006 17/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงบุษกร สมัญญา 1339700053135 21/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงกุลรดา บุญหล้า 1339700057670 29/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงภัทราพร ชุ่มชื่น 1339901063332 21/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงจิดาภา พันธ์วิไล 1339901049674 16/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงปริยกร ชิณวงค์ 1339700057211 18/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงภิณญาดา ทวยจันทร์ 1102004122436 09/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงฐิติกุล เรืองฤทธิ์ 1199901307047 25/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 4 ไม่รับ 7  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด