แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนองอีกว่าง ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายอภิวิชญ์ ทิพยดี 1339901024477 07/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กหญิงสิรินทรา อัมภรัตน์ 1339700052805 01/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กหญิงลักษิกา สีชารู 1339700052759 23/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กหญิงพรญาณี คุณชาติ 1339700052775 30/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงกชพร กลมเกลียว 1339700054239 10/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 5 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด