แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านผักขะ ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 3/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายอานนท์ เสาเวียง 1102200242643 17/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายอาณัต วรโพธิ์ 1339900933309 27/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายสหราฐ เสนาะ 1349901400100 09/01/2549 15 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กหญิงเบญจมาศ อินทวุธ 1339900909220 04/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงกวินธิดา เขียวสอาด 1339900930083 30/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงเบญจวรรณ เสาเวียง 1339900932108 15/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 6 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด