แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านผักขะ ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 2/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายอธินาถ เสาเวียง 1339800027233 30/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายธีระวัฒน์ ไววิชา 1329200052318 03/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายชานนต์ เสมอพิทักษ์ 1339900956431 15/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายปัญญา สำโรงแสง 1339900976661 12/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายสงกรานต์ บุตรโยจันโท 1849300100794 13/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายธนชา โตมร 1339800026806 24/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายปารย์รพี คำภักดี 1101501363872 05/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายวินัย ปาระมัติ 1339800026075 01/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงเกศแก้ว เสาเวียง 1339900975184 15/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงจันทร์ทิรา โตมร 1417500074543 22/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงณัฏณิชา คำโสภา 1339900968803 20/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงสิริวรรณ เสาเวียง 1339900974935 14/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงณัฐชาภรณ์ กองโคตร 1339900973254 31/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 12 ไม่รับ 1  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด