แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านผักขะ ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 1/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายอัครเดช บุญคง 1339900946800 24/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายธัญญ์นิธิ สิริกรจิรานันท์ 1209702328108 09/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายธีระเดช อินทสิทธิ์ 1339800027411 05/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายศิลา เอี่ยมอินทร์ 1339800026253 13/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายอนันดา ดูสันเทียะ 1302201145810 03/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายแทนคุณ เสาเวียง 1119902452890 04/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายปรเมษฐ์ โตมร 1339800028981 14/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายสกล ไม้จัตุรัส 1339800026628 21/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายโชคทวี รินทร 1449600065246 27/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงประภาวรินทร์ ลีลาศ 1339900967009 04/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงนิตยา กิ่งแก้ว 1339901006258 02/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงอารียา มณีวงค์ 1339800028752 19/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงพนิดา หอมเหย 1101801592541 14/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 13 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด