แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านผักขะ ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายพงศกร เหลืองวิเชียร 1339800030072 10/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายบุรินทร์พศ เสาเวียง 1339901029894 06/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายอดุลศักดิ์ จำศักดิ์ 1339800029279 12/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายชนะชัย อัคพร 1339901038371 23/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายนิชา อุตสาห์ดี 1339900941638 17/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายธนภัทร โมลา 1339901054660 28/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายพศวัต เสาเวียง 1339901050320 22/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายกมลชัย เสาเวียง 1339901058428 04/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงน้ำฟ้า แก้วพวง 1339901062093 07/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงพิมพ์พิชชา วันเวียน 1338800039974 09/11/2553 11 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงอัญฐิญา สำรวมจิต 1339901059220 09/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงบุญญิสา โตมร 1339800029872 02/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงสิริพรรณ เสาเวียง 1339800029180 17/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 13 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด