แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านดินดำ ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายกฤษฎา บุญลา 1481000208936 05/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายณรงค์ แก้วเกิด 1339800029678 06/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายณัฐชัย สังข์แก้ว 1339800029562 05/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายชานนท์ จันทะศรีสัย 1469900874581 19/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายวงศธร สายนาค 1339600196783 20/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายธนชัย คำโสภา 1339800029431 12/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายวัชรพล คำโสภา 1339901040022 04/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายเข็มราช คำโสภา 1129902185930 19/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายรัฐศาสตร์ คำโสภา 1339901017900 14/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงกุลธิดา คำโสภา 1309903757862 11/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงสุพิชฌาย์ เพชรคง 1103704391953 06/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงจารุวรรณ แก้วพวง 1338100001753 16/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงสุภาวดี โกศรีสุข 1339901025473 24/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงศุภัสสร บุญเขื่อง 1103704472759 30/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 10 ไม่รับ 2  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด