แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านลิ้นฟ้า ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายพีรพล แก้วพวง 1749901283886 22/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายบารมี จำปาเรือง 1339901041371 15/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายปรวรรตน์ การบรรจง 1100202002966 08/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายพัชรพล แก้วพวง 1339901068598 06/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายณัฐชัย สุการะกิจ 1339901043111 28/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายอัครวินท์ บัวจูม 1339700054972 22/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายธีรวุฒิ โมธรรม 1103704439841 22/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายอิศม์เดช บัวจูม 1339700054964 22/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายเกียรติคุณ ชินวงษ์ 1339901032763 03/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายสุวิจักษณ์ ชินวงษ์ 1339800029929 18/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายสิทธิเดช โตมร 1100704196261 08/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายกมลชัย ชิณวงค์ 1749901293091 15/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กชายสุรัตน์ แก้วพวง 1339901050371 22/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กชายวีระพงษ์ ทศภานนท์ 1339700053909 18/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กชายอาตมัน แก้วพวง 1339901063600 21/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กชายธีรชาติ แก้วพวง 1339901069829 17/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงพัทธนันท์ พวงจำปา 1339800030111 30/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงนันทิชา ภูกาม 1339800029813 16/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงกวินธิดา แก้วพวง 1339800029261 10/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงอชิรญา นามวงศ์ 1339800029309 19/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงทักษิณา ขำจิตร 1339901052187 08/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
22 เด็กหญิงวรรณิดา การบรรจง 1119501107954 14/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 15 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด