แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านยางชุมใหญ่ ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายภูมิพิพัฒน์ สาระติ 1339800029171 16/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายพงศธร ตามบุญ 1339901036351 08/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายนฤเบศ วิเศษ 1102200291831 05/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายอนุวัตร ขันคำ 1339900963984 11/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายอภินันท์ กาสนิท 1339901040154 06/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายเชาวน์รุจ วะรงค์ 1339901061836 07/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายเรืองยศ นามวงษ์ 1329400109259 13/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายวรฤทธิ์ ศิริเทศ 1339901031210 17/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายพชรพล สุขเกษม 1102170125148 10/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายจิรชัย คำโสภา 1339901030965 11/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงสลิลทิพย์ คำมูล 1149901121903 12/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงรติกานต์ นามวงษ์ 1339800030137 05/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงปิ่นนภา นามวงษ์ 1339901041711 17/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 13 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด