แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนอนุบาลยางชุมน้อย(หน่วยคุรุราษฎร์รังสรรค์) ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/3
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายธิติวุฒิ เป้งทอง 1349300042632 29/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายชัยภัทร ยะนิล 1339800029988 07/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายสมใจ ตากิมนอก 1339901036726 12/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายภูริวัฒน์ เนื้อทอง 1103200207369 17/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายกัณฑ์เอนก ครรไลลักษณ์ 1349300040940 18/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายเจษฎา บุษบงค์ 1349901688537 21/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายจักรภูมิ สีหะวงษ์ 1110301494379 13/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายธีรภัทร ชาติมนตรี 1339800029953 27/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายกิตติภพ สีหะวงษ์ 1339901035487 31/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายกิตติภูมิ สีหะวงษ์ 1339901200909 12/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายณรงศ์ฤทธิ์ นิลทิม 1129902194491 13/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายชัยวัฒน์ โยวาศรี 1349300042101 15/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กชายณภัทร บุญจููง 1101000249830 22/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กชายญาณภัทร เกษแก้ว 1339901032950 07/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กชายนพเกล้า ปักกะโส 1339800029937 24/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงชญานุตม์ โพธิ์กิ่ง 1339800029899 05/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงจันทกานติ์ บุญสาย 1339800029414 07/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงพิชรัฏญาช์ สีหะวงษ์ 1229901330391 08/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงอุตรานุช ผูกพันธ์ 1349300041482 27/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงปรียานันท์ คำแพงแก้ว 1869900731558 28/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงวรางคณา บุญเพ็ง 1349901651633 23/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
22 เด็กหญิงภัทรธิดา พิมพ์โคตร 1579901418341 10/08/2553 11 รับ   ไม่รับ  
23 เด็กหญิงอรกมล สีหะวงษ์ 1449400051136 07/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
24 เด็กหญิงพุทธิตา ชื่นบาน 1219700066611 02/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
25 เด็กหญิงธมนวรรณ บุญนิรันดร์ 1339800029350 22/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
26 เด็กหญิงศุภาวิตา แสงยศ 1339901067605 28/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
27 เด็กหญิงพราวฝัน เบ้าหล่อ 1209702541065 28/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
28 เด็กหญิงเยาวพา สาลีวรรณ 1339901059254 10/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 13 ไม่รับ 15  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด