แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนอนุบาลยางชุมน้อย(หน่วยคุรุราษฎร์รังสรรค์) ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/2
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายกิตติณัฏฐ์ วารินทร์ 1339901065084 02/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายวรภัทร พรหมมา 1209301234871 22/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายณภัทร สีหะวงษ์ 1339800029121 06/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายกันตินันท์ ผูกพัน 1340401293969 19/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายเสฏฐวุฒิ กอคำ 1339800029112 02/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายอรรถพล โลหะพรม 1348600067982 22/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายชินวุฒิ คำนึง 1339901067524 26/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายกฤตพัฒน์ สีหะวงษ์ 1339901034707 24/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายธนากร คงศรี 1349300043272 01/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายกิตติพงษ์ สีหะวงษ์์ 1339901042688 02/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายสุระศักดิ์ มณีวงษ์ 1339100079940 28/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายพีรยุทธ หลักคำ 1349901679503 03/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กชายกวินภพ บุษบงก์ 1209702568117 21/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กชายพิภพ แก้วคำ 1429900688761 29/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กชายภาณุวิชญ์ อำไพ 1339901060945 25/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กชายสิทธิศักดิ์ อังคะสี 1339800029333 20/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงธัญชนก ชมภูพื้น 1229901323793 08/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงจีรณา ชาลี 1339901056000 10/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงศดิธร สัชชานนท์ 1339901036718 11/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงพิมพ์ชนก วงค์ชุมพู 1339901066340 10/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงณัฐณิชา ชารีวงศ์ 1339800029473 20/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
22 เด็กหญิงปภาวรินท์ ไขคำเฮือง 1339800029597 22/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
23 เด็กหญิงอภิญญาพร สายตะวัน 1329700032910 21/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
24 เด็กหญิงนงนภัส จันทุมมา 1339901058045 30/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
25 เด็กหญิงลักษมีกานต์ แก้วคำ 1339800029651 04/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
26 เด็กหญิงศิริรัตน์ สีหะวงษ์ 1339901050524 24/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
27 เด็กหญิงสุภาวิตา ศรีสุก 1339800029139 05/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
28 เด็กหญิงณฐพร จันเทศน์ 1339901017373 09/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 9 ไม่รับ 19  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด