แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนอนุบาลยางชุมน้อย(หน่วยคุรุราษฎร์รังสรรค์) ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายภานุวัฒน์ จันทร์เติบ 1339800029767 15/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายปรเมศวร์ วารินทร์ 1339901065092 02/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายสิณธวี อุ่นศรี 1339800029252 08/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายกฤตยชญ์ มั่งคั่ง 1331700132640 22/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายศุกลวัฒน์ โศรกศรี 1339901022661 30/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายชวิน ดอกไม้ทอง 1339901055712 07/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายนิธิกร โมคศิริ 1339800029945 27/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายทักษิณ วิรุณพันธ์ 1339901032054 26/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายกีรติ จันทร์อยู่สุข 1129800175935 17/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายปวีณ์กร นามวิชา 1339901033450 01/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายศุรธีร์ สิงห์วิชัย 1349300043884 20/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายคนธรรพ์ สีหะวงษ์ 1101501441393 22/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กชายนรากร บุญสิงห์ 1339800030218 15/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กชายวรายุทธ มะณูธรรม 1102900203608 29/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กชายอนุรักษ์ สีหะวงษ์ 1339901050893 20/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กชายณัฐพล ชาติมนตรี 1339800029902 08/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงเบญจวรรณ สมใจ 1339800029660 03/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงณัฐณิชา จันทะศิลา 1339800029627 28/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงณัฐวดี ฝากาทอง 1349300043442 13/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงวราภรณ์ สิทโท 1209601673691 20/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงศิรภัสสร ไชยวงษ์ 1339901049372 14/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
22 เด็กหญิงอรอิศรา พาชะใน 1100704134605 15/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
23 เด็กหญิงอภิสดา แสงทอง 1349901697412 07/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
24 เด็กหญิงธัญลักษณ์ สารรักษ์ 1349300041989 30/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
25 เด็กหญิงพิชญาภา ประดับแก้ว 1349901685783 05/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
26 เด็กหญิงปัญญาพร จันทร์เติม 1101801629878 14/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
27 เด็กหญิงกุลนิษฐ์ สมใจ 1339800029996 07/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
28 เด็กหญิงธมลพรรณ จันทร์เติบ 1339901046870 26/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
29 เด็กหญิงสุปรียา จันทร์เติบ 1349901638238 25/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 10 ไม่รับ 19  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด