แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านโนน(รัฐประชาสงเคราะห์) ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายเป็ดพีรพัฒน์ วรบุตร 1339800028850 14/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายสุทัศน์ พิมโคตร 1339901043005 27/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายกวินทร์ ชาลี 1339800029554 03/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายวรนันท์ จันทิชัย 1339901025511 22/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายต่อตระกูล ชายผา 1339800028833 06/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายธนกร วรบุตร 1339700051957 02/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายกตัญญู วรบุตร 1339901023896 03/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายภานุวัฒน์ ชาติมนตรี 1339800028612 18/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายกิตติภพ สุรวิทย์ 1339901038478 21/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายดิษริน บัวลอย 1229901287487 20/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายศุภวิชญ์ ประจญ 1101801600578 19/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงปพิชญา นาคเสน 1339800029538 29/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงกัญญารัตน์ ชาลี 1839902056254 10/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงธันยธร ฉันทาประจักษ์ 1339800029643 02/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงมณีทิพย์ วรบุตร 1339800029091 25/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงอมรรัตน์ จำปาเรือง 1339901053078 15/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงญาณิศา ชาลี 1339800029040 12/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงวิชญาดา สายธนู 1339800029694 11/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 17 ไม่รับ 1  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด