แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านบอนวิทยา ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายชัยณรงค์ ชาติมนตรี 1339100082240 19/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายอรรคเดช โมคศิริ 1339800030129 01/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายธนพัฒน์ ค้าข้าว 1339800029384 25/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายมงคล อ่อนลมูล 1339100080786 02/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายชยางกูร พิมโคตร 1339100077009 23/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายชาตรี ศรีทอง 1100704189256 05/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายธรรมศาสตร์ พิมโคตร 1139600591633 22/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายณฐวัชร ปลื้มญาติ 1339800029147 06/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายจิรภัทร์ พิมโคตร 1339100079443 11/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายมนตรี จันทร์ปัญญา 1339800029449 12/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงธาริณี ชาติมนตรี 1339800030196 15/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงอุ่นเรือน ชาติมนตรี 1339901037781 19/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงวันวิสา พิมโคตร 1102004165721 28/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงจิราภา ชาติมนตรี 1339800029911 10/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 5 ไม่รับ 9  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด