แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหอย-โนนดู่ ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายจักรพงษ์ สุตะพันธ์ 1339901043391 29/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายศุภณัฐ คำนึง 1339901021346 19/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายภาณุวัฒน์ ทองอินทร์ 1339100078366 07/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายกิตติพงค์ วงเวียน 1330200036420 15/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายชญานัท คำนึง 1339800029074 21/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายเพชร ศรีเทียนทอง 2102000015480 20/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายสุรศักดิ์ เสาหงษ์ 1339800029856 26/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงสุดารัตน์ ฤกษ์ไชย 1339901038826 26/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงณัฎฐณิชา กุลนาค 1100704169450 03/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงนพรัตน์ เชื้อโนนแดง 1339800029759 01/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 9 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด