แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านโนนคูณ ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 3/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายพีรพัฒน์ ผลาเลิศ 1100801564708 12/06/2549 15 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายนัทพงศ์ เผือกพันธ์ 1101402349324 21/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายณภัทร แสงแก้ว 1339800025672 05/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายอรรถพล นามโคตร 1339800026059 26/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายวันฉลอง กองแก้ว 1339900923800 05/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
6 นายติมากรณ์ ทองเดือน 1103100875645 07/05/2548 16 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายยศพล ทองอินทร์ 1339900927406 06/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายณัฐวุฒิ วิทศิริ 1339100053649 08/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายสุประวีร์ เนื้อทอง 1339800024676 25/06/2549 15 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายบดินทร์ อุณศรี 1119902353263 22/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงปวีณ์นุช มองบุญ 1100703898369 19/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงธัญญรัตน์ สาวาปี 1339800024617 29/05/2549 15 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงจิตดาภา อุณศรี 1339800024846 28/07/2549 15 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงขวัญชนก วรรณโคตร 1339800025133 13/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงรัชณียา ปลายสวน 1100703925978 29/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงนันทภัค จำปี 1339800024765 17/07/2549 15 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงปาริชาต บุตรศรี 1349901456768 18/11/2549 15 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงวิชาดา แจ่มใสย 1339800024943 01/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงปริชญา เขียวนิล 1339800025354 09/11/2549 15 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงศศิรัตน์ ใจสัตย์ 1320300338266 08/01/2549 15 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงบังอร นามโคตร 1339900934861 04/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
22 เด็กหญิงพัทธ์ธีรา สาวาปี 1103200123106 15/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 22 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด