แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านโนนคูณ ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 2/2
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายธนาธิป สมบูรณ์ 1339100064900 05/03/2551 13 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายสรัศวิน อัคจันทร์ 1339900947016 29/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายยสพนต์ แจ่มใส 1339800027331 23/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายอัฐวุฒิ ชัยรัตน์ 1339900953075 16/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายอภิรักษ์ จิตรมั่น 1339100062460 02/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายณัฐพงศ์ จิตมั่น 1339800026920 12/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายวุฒิพงษ์ คำนึง 1339900986089 16/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายเอกพล อินคำแหง 1339800026296 18/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายหัตถพันธ์ จันเทพ 1339900950271 27/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงรัตนภรณ์ ประทุม 1104301022951 24/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงไอยรา เจริญผล 1103704222434 06/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงอภัสรา ไชยรัตน์ 1339800027080 18/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงรัชดาภรณ์ สันเทียะ 1339100062753 10/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงสิริวรรณ ยอดสง่า 1101801539801 12/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงเพชรพิสุทธิ์ โสพลพันธ์ุ 1104000193144 16/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงสุปรียา นามโคตร 1339800026121 09/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงสุภาพร คำแท่ง 1339900978167 11/03/2551 13 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงวิภาวนี บุญถนัด 1339900956031 12/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 18 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด