แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านโนนคูณ ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 2/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายหัสดี อัคจันทร์ 1339900983306 26/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายธีระชัย สำรวมใจ 1339800027667 03/06/2551 13 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายนนทวัฒน์ บุตรศรี 1349901526677 23/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายฐิรวัฒน์ โงนเงิน 1339900984493 08/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายกิตติภูมิ โพธิวัฒน์ 1339800026865 02/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายจารุจินดา จันเทพ 1339800026571 16/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายฉัตรมงคล แสงสว่าง 1339800027551 05/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายเมธวัน สมบูรณ์ 1339800027390 05/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายชินดนัย จันฤสิน 1339900960861 21/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงมนัสชนก บุตรศรี 1339800027357 28/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงพรรนิภา คำแท่ง 1339900947024 30/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงอาริตา โคตไค่นุ่น 1469900792542 27/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงดวงทอง โพธิวัฒน์ 1339900960853 20/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงบุษยมาศ เนื้อทอง 1100703989364 25/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงกัญญาณัฐ ชัยรัตน์ 1339800027365 10/03/2551 13 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงเชิญขวัญ แจ่มใส 1104400039410 07/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงชมพูนุช ทับขัม 1129701419348 10/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงปภาวิดา คำทา 1339800026784 18/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 18 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด