แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านโนนคูณ ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายหนูเพชร โยธานันท์ 1339800030081 17/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายธนกร แก้วคำ 1339800029422 07/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายนฤพล ชัยรัตน์ 1339901064461 30/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายวัชรพงศ์ เนื้อทอง 1100704139682 06/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายณัฎฐพล เรืองพิมพา 1530600081374 05/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายวรานนท์ บุญธง 1339901050311 21/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายเสกสรร ต้นวังหิน 1103200203835 06/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายธีรภัทร วันยาว 1339800029791 05/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายปิยพงศ์ ชัยรัตน์ 1339901048511 06/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายสกลวัฒน์ คณะพัฒ 1349901649060 14/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายดนุพร แสงสว่าง 1339800029821 19/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายอานนท์ เนื้อทอง 1339800029155 05/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงมั่งมี ยืนสุข 1101000288258 18/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงมนต์นภา ทองเดือน 1103704496313 15/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงจันทิรา แสวงเงิน 1339100085168 03/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงวนิดา แจ่มใสย 1339901055721 07/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงวราภรณ์ แสงใส 1318600054546 07/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงนิตยา ช่วยค้ำชู 1770500145646 14/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงเกวลิน วรรณศิริ 1339100079974 28/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงสตรีรัตน์ เนื้อทอง 1339901038214 22/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงภัทรรินทร์ ดีโอด 1100704183819 08/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
22 เด็กหญิงรสสุคนธ์ บุญปก 1749901297437 10/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 14 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด