แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านค้อเมืองแสน ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 3/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายกิตติพล มณีวงษ์ 1339800024722 04/07/2549 15 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายศุภวัฒน์ สมมิตร 1339800024544 20/04/2549 15 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายคมสันต์ วรงค์ 1339900901954 06/06/2549 15 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายชัยภัทร มณีวงษ์ 1339800025630 28/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายสุธิมนต์ ดวงมาลา 1339900909602 11/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายชาญชัย แก้วคำ 1339800025443 07/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายณัฐชัย แก้วประเสริฐ 1339800025036 25/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายณัฐพล กะออน 1102003851612 27/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายบุญยา สงโสด 1339900937177 09/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายจิตติกร สอนทวี 1339800024803 23/07/2549 15 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายเจษฎา สายาง 1339800025681 13/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงอังคณา ไชยสวัสดิ์ 1339800025711 27/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงสุชาดา อภัย 1339900913154 08/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงเปรมทิพย์ ราศรี 1129701423931 27/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงเขมิกา ดวงมาลา 1339900920274 04/11/2549 15 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงพิมพ์ลภัส วาจนสุนทร 1339900928348 15/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงกรรณญานี พรมมา 1339900930342 31/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงเอริกา แก้วคำ 1339800025184 20/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงสุภารัตน์ สุขป้อง 1339900931055 06/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 18 ไม่รับ 1  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด