แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านค้อเมืองแสน ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 1/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายณัทธร นามวงษ์ 1339800028086 15/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายภานุวัฒน์ สีหะวงษ์ 1339800027691 12/06/2551 13 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายธีรเทพ แก้วภักดี 1339800028744 17/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายวัชรพล อำไพ 1339800028949 30/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายธนกฤต ทองอินทร์ 1339901017136 06/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายสุภัทธ แก้วคำ 1103704412322 20/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายกันทวิชัย จันทร์วงศ์ 1339800028132 22/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายกิตติพศ มณีวงษ์ 1339800028388 25/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงนริศา เสาเวียง 1339800028451 07/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงธนานัน วิรุณพันธ์ 1100401462452 28/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงปิยะดา แก้วคำ 1339800028248 23/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงอริษา ปราบภัย 1339800028221 21/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงพรไพลิน แก้วศรีจันทร์ 1339800028191 11/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงนิพาดา สันลักษณ์ 1339800028515 26/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงปุณณภา เส็งนา 1339800028124 23/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 11 ไม่รับ 4  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด