แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านค้อเมืองแสน ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายอมร ทองสาย 1339901058118 28/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายธีรภัทร บุญเรือง 1339100083530 07/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายณวัฒน์ เนื้อทอง 1339800029724 16/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายจิรภัทร ชูเลิศ 1339800030153 11/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายอริย์ธัช มณีวงษ์ 1339901063341 21/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายพลากร กาลพันธ์ 1339800029244 05/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายสุรเชฐ สีสังข์ 1339901039792 03/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายบวรวิทย์ วงเยาว์ 1339901037927 19/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายมัชกรณ์ ปราบภัย 1339901044320 06/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายสงกรานต์ อุทานุเคราะห์ 1709901825140 10/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายกิตติภูมิ มูลเหล็ก 1339800029163 10/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายสรชัย แก้วคำ 1328700047291 20/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กชายวรรณ์ชัย โตมร 1339901043871 02/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กชายอนันต์สิทธิ์ ประมวล 1339800030064 04/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กชายธีรวัฒน์ สุภเลิศ 1318600054210 16/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กชายณัฐนันท์ ภาธง 1339800029104 26/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กชายณัฎฐภัทร มหามูล 1670600270273 02/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงอรจิรา มณีวงษ์ 1339100084862 18/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงณุตตรา สีหะวงษ์ 1339800029961 28/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงจิตสุภา เหมือนตา 1339800029741 17/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงญาณิศา ปราบภัย 1339800030021 16/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
22 เด็กหญิงจันทนิภา เนื้อทอง 1339800029881 08/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
23 เด็กหญิงพีชญา ป้องกัน 1339901048767 11/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
24 เด็กหญิงปิยธิดา หาญภักดี 1339800029635 23/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
25 เด็กหญิงบัณฑิตา มณีวงษ์ 1339901064398 29/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 25 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด