แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านคอนกาม ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 3/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายเอกราช บุญประเสริฐ 1339900902063 07/06/2549 15 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายสุวิจักษณ์ แก้วคำ 1339800025087 05/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายสุทธิราช รัตนแสง 1339800024706 30/06/2549 15 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายจักรกฤษ นพรัตน์ 1339900930547 01/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายปรวิท วรศิริ 1110201317114 14/06/2549 15 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายรักษ์ บัวภา 1339800024862 29/07/2549 15 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายวาริท แหวนหล่อ 1339800025362 13/11/2549 15 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายธีรทัศน์ มณีวงษ์ 1749800424808 14/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงกนกพร บุญสุข 1339900915131 25/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงธัญสุดา จันทะศิลา 1339900930318 30/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงรุ้งน้ำ มณีวงษ์ 1339600127218 08/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงปานใจ สุขแสวง 1209501218780 07/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงลลิตา เศษฐา 1339900940241 04/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 11 ไม่รับ 2  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด