แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านคอนกาม ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 2/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายพิธิพัฒน์ บุษบงก์ 1339800027063 14/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายธีรภูมิ ทองแก้ว 1239900449670 27/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายกฤษณะ รัตนแสง 1339900946354 16/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายศิลา ขันต์ทอง 1339900960233 13/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายนิธิกร บุตรวงษ์ 1339100064781 28/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายชญานนท์ วงศ์ละคร 1339800026032 27/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายอิทธิกร มณีวงษ์ 1779800311761 30/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายสรวิศ บุษบงก์ 1339800027314 21/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายจิรภัทร แก้วคำ 1339800026989 18/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายรพีภัทร ภูเรียงผา 1339900981320 08/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงพรรณิภา มุกเย 1339900950041 25/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงหทัยกานต์ แก้วคำ 1339800026695 06/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงมิ่งกมล ขันแก้ว 1100401396468 16/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงวรัญญา แก้วคำ 1339800027446 09/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงกัลยกร จันทะศิลา 1700200151624 20/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงชนินาถ มณีวงษ์ 1339900944777 06/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 16 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด