แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านคอนกาม ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 1/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายนรากร พลธรรม 1339800028841 06/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายจริยะ จันทะศิลา 1100201976193 23/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายไพรวัน อินทร์ยก 1270400163558 17/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายชยางกูร ชินศรี 1100704026641 18/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายธีระวัฒน์ มณีวงษ์ 1339900987166 01/06/2551 13 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายกิตติศักดิ์ นามวงษ์ 1340300182631 11/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายทัศน์พล แก้วคำ 1339100074875 21/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายธนวัฒน์ ศรีดา 1339900993646 28/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายรัฐภูมิ ราชสีเมือง 1440901357205 02/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายปัญจพล พลพรม 1103101029454 05/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายคฒาสรรค์ แก้วคำ 1339800028183 10/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายธิติพล มณีวงษ์ 1339100073224 07/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กชายณัฐพล มุมทอง 1103704335051 17/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงปาลิตา สาลี 1819900657382 02/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงกวินธิตา ภาสดา 1102200286268 08/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงรวิภา แก้วคำ 1339901008501 22/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงพิมพ์วิภา แสงพูล 1339800028931 23/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงอัชฎาพร มณีวงษ์ 1339901013327 06/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงนุชชานันท์ วรศิริ 1101000217342 20/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงเกวลิน พินิจมนตรี 1398800042436 23/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงสุดารัตน์ แสนเลิศ 1339800028078 15/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
22 เด็กหญิงจิราธิป แก้วคำ 1339800027837 14/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
23 เด็กหญิงรวิสรา แก้วคำ 1339901008510 22/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
24 เด็กหญิงปิยมน จันทะศิลา 1339800028302 31/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
25 เด็กชายยศตระกูล เคหฐาน 1209702474040 6/12/2551 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 25 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด