แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านคอนกาม ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายกิติมากร แก้วคำ 1119902531145 19/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายศิวัช แก้วคำ 1339800029023 04/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายสินชัย อินตะนัย 1710700156188 08/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายพีรัชชัย คล้ายคลึง 1218700041587 29/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายนระกะมน ศรีสุธรรม 2339100001663 27/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายศิวัชญ์ โคกวิทยา 1339901033492 09/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายทักษวุฒิ ศาลารักษ์ 1102900206445 21/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายเทียนชัย แก้วคำ 1339800029058 20/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายณภัทร์ แก้วคำ 1102900202741 23/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายณัฐพล พลสวัสดิ์ 1339901049950 18/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงสุกัญญา แสงเนตร 1139600559756 15/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงปภาดา รสทอง 1339800029490 22/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงกฤษณาพร วงษ์มณี 1339901038087 20/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงจิรภัทร์ วะนันโท 1339800029783 22/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงศรัณย์พร มณีวงษ์ 1339800029571 05/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 8 ไม่รับ 7  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด