แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านแก้ง ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายณัฐชัย เวฬุวนารักษ์ 1339800029457 14/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายอนุศักดิ์ ทองบุญ 1339800030200 15/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายกิตติกร แก้วภักดี 1100704026900 20/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายชินกฤต เสาเวียง 1339901053922 22/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงกนกพร คำเอี่ยม 1339901065921 12/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงภณิดา พรมพิลา 1339901041860 18/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 2 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด