แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านกุดเมืองฮาม(ศิริราษฎร์สงเคราะห์) ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 3/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายเอกรินทร์ ไชยปัญญา 1339900932892 24/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายธนวัฒน์ วงษ์มณี 1339800025257 28/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายณัฐนนท์ แก้วภักดี 1101801481757 02/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายวรากร ไชยปัญญา 1339800025451 09/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายธิติวุฒิ ไชยปัญญา 1339800025168 17/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายธีรพงษ์ ไชยปัญญา 1339800025826 31/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายเกรียงไกร แก้วภักดี 1339800025621 22/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงภัทรานิษฐ์ แก้วภักดี 1339900928739 16/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงชนาพร แก้วภักดี 1339900918652 24/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงพรรณวิสา ไชยปัญญา 1339800024901 09/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงวนัสนันท์ ไชยปัญญา 1339900908983 05/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงกมลวรรณ นนตะสี 1339900926850 01/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงทิฆัมพร สุโพธิ์ 1339900904422 29/06/2549 15 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงนภาพร โพธิวัฒน์ 1339900903353 08/06/2549 15 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 14 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด