แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านกุดเมืองฮาม(ศิริราษฎร์สงเคราะห์) ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 2/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายธีรเดช อินทเสน 1339900945919 19/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายนัฏฐวัฒน์ วรรณศรีแก้ว 1339900944327 06/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายวัชรินทร์ อินทะสิทธิ์ 1339900984647 10/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายณัฐภัทร สุโพธิ์ 1339800026385 13/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายกวิน วิเศษสังข์ 1339900974587 10/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงปาลิตรา ใหมทอง 1321400057804 04/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงพัณณิตา สมพงษ์ 1339900973882 05/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงสุพิชญา บุญมาทัน 1339800026814 27/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงวิภาพร แสงทอง 1339900947199 30/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงสุทธิดา แก้วภักดี 1339900982652 18/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงธัญญรัตน์ แก้วภักดี 1339800025851 09/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงรัตนวดี สมใจเพ็ง 1609900818183 30/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 12 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด