แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านกุดเมืองฮาม(ศิริราษฎร์สงเคราะห์) ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 1/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายอภิชาติ เนียมพันธ์ 1118700137267 02/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายปฏิพล วงษ์มณี 1339901017268 09/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายอาณัฐ แก้วคำ 1339900995096 10/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายด.ชวัชรพล บัวทิพย์ 1104000212408 25/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงวริศรา ไชยปัญญา 1339901010913 15/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงสุธารัตน์ ศรีคงคา 1339901013432 02/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงรติกานต์ ไชยปัญญา 1339800028876 18/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงสาริศา สู่เสน 1749901239038 18/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 8 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด