แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านกุดเมืองฮาม(ศิริราษฎร์สงเคราะห์) ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายเพชรเก้า คงนวล 1139600545348 09/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายธนกฤต สุโพธิ์ 1379900441121 03/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายพีรพัฒน์ มณีวงษ์ 1339901032836 05/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายกฤติพงศ์ หอมเย็น 1339800029228 03/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายธนภัทร พันธ์แก่น 1320300375226 28/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายธีรชัย ทองเชิดสกุล 1339901068733 08/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงณนิศรา โพธิวัฒน์ 1339800030234 17/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงมนัสนัน จันลอด 1469900875723 02/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงวิศัลย์ญาดา ไชยปัญญา 1110201384709 21/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงอรชิตรา ทองพิมพ์ 1339901068504 30/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงกมลพรรณ ประจิตร 1139000011458 22/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงญาณิศา วงษ์มณี 1339901060953 25/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงอภิชญา บุตรศรี 1339800029392 27/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงเตชินี จ๋ายเจริญ 1339901042203 22/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงฐิตินันท์ วงษ์มณี 1339800029589 04/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 5 ไม่รับ 10  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด